AL COMUNE DI MODOLO

OGGETTO: Domanda per la Borsa di studio nazionale a favore degli studenti delle scuole secondarie di secondo grado per l’anno scolastico 2020/2021.

Il/La sottoscritto/a:
COGNOME		NOME		
LUOGO DI NASCITA	
	DATA DI NASCITA		
CODICE FISCALE	
	
INDIRIZZO N. CIVICO	
	
COMUNE	
	CAP	
	PROV	
	
TELEFONO	
	CELLULARE	
	
EMAIL	

In qualità di (barrare la casella di interesse):
Studente/studentessa (se maggiorenne)  
Genitore (tutore) dello/a studente/studentessa (se minorenne) sotto indicato/a:    

COGNOME

		NOME		
LUOGO DI NASCITA	
	DATA DI NASCITA	
	
CODICE FISCALE		
INDIRIZZO N. CIVICO						
COMUNE DI RESIDENZA	
	CAP	
	PROV	

CHIEDE

l’assegnazione della borsa di studio a favore degli studenti delle scuole secondarie di secondo grado per l’anno scolastico 2020/2021.

A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’articolo 46 (dichiarazione sostitutiva di certificazione) e dell’articolo 47 (dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà) del DPR 445/2000 e s.m.i. e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere relative alle dichiarazioni contenute nella presente richiesta e della conseguente decadenza dai benefici (artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 e s.m.i.),

DICHIARA

□	che l’ISEE in corso di validità del nucleo familiare dello/a studente/studentessa è pari a euro _______________________ e che la relativa certificazione è stata rilasciata in data __________________________;
□	che lo/la studente/studentessa sopra indicato/a è iscritto/a nell’a. s. 2020/2021 presso la seguente scuola secondaria di secondo grado: _________________________________________________________(indicare la denominazione completa e corretta della scuola frequentata)  con sede in _______________________________________________ (indicare il Comune della sede), CLASSE _______    SEZ. ____;
□	Dichiara di aver preso visione dell'informativa inerente il trattamento dei dati personali nel perseguimento delle finalità connesse al procedimento Borsa di studio nazionale a favore degli studenti delle scuole secondarie di secondo grado per l’anno scolastico 2020/2021 e di averla compresa in tutte le sue parti.

ALLEGA

□	fotocopia dell’attestazione dell’ISEE in corso di validità rilasciata ai sensi della normativa prevista dal DPCM del 5 dicembre 2013, n.159;
□	fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente in corso di validità.

Firma del richiedente

_________________________________

ULTERIORI INFORMAZIONI:
Parte da compilare a cura dello/a studente/studentessa (se maggiorenne) o del genitore (o tutore) dello/a studente/studentessa (se minorenne):
•	Scuola frequentata nell’a. s. 2019/20201: _____________________________________________________
______________________________________________________________________________________
•	Comune della sede scolastica: _____________________________________________________________
•	Classe ____________, Sezione_________.
1indicare la denominazione completa e corretta della scuola secondaria di secondo grado frequentata nell’A.S. precedente (2019/2020).